病案科見(jiàn)習報告范文(病案科見(jiàn)習報告)

病案科見(jiàn)習報告范文

開(kāi)學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟醫院病案科見(jiàn)習那段時(shí)間，病案科見(jiàn)習報告。每天都很有規律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。

病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來(lái)都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關(guān)愛(ài)有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書(shū)本上學(xué)不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類(lèi)，也學(xué)到了很多醫學(xué)知識。

在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見(jiàn)習，我向他們了解了見(jiàn)習內容及如何聯(lián)系有關(guān)負責人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來(lái)，并為我們分配了任務(wù)。

剛開(kāi)始，由于對整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡(jiǎn)單的工作如對剛送過(guò)來(lái)的病歷進(jìn)行去訂書(shū)針，重新整理，排序，再裝訂，并書(shū)寫(xiě)病案號及封面的內容。科室的阿姨們對我們要求很?chē)溃谶@里一丁點(diǎn)的差錯都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見(jiàn)習期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過(guò)院的病人病歷，還要把老病歷查找出來(lái)，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復印和醫學(xué)研究。

整理好并確定無(wú)誤之后，還要把病歷的首頁(yè)部分基本內容輸入查詢(xún)系統，以便復印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢(xún)。這是個(gè)很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們去做。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫(xiě)的項目，幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見(jiàn)她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認真的完成每份病歷的輸入，沒(méi)有任何抱怨，從中我學(xué)習到要認真對待我們的學(xué)習生活中的每一件事情，做好自己應該做的。

輸入查詢(xún)系統之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書(shū)寫(xiě)是否合格，是否漏寫(xiě)了很重要的內容或缺少必須的如手術(shù)知情書(shū)等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應的科室，讓他們補齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因為需要復印近期的病歷的很多。也方便醫生教授及學(xué)生做病歷研究，寫(xiě)科研論文之類(lèi)。

對于在庫房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬(wàn)份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進(jìn)行排序，同濟醫院的病人很多，病案號也很長(cháng)，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數相同的分成幾類(lèi)，依次類(lèi)推，直致把百位數以前的病歷全部按病案號分好類(lèi)，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。

最后幾天，在復印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復印病歷，作醫療保險，工傷保險，公司報銷(xiāo)，法醫鑒定及看病復查之類(lèi)時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無(wú)覓處”，最后才知道是被有些醫生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì )了我們要細心做好工作，不然麻煩不說(shuō)，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。

病案科見(jiàn)習報告

病案科見(jiàn)習報告

開(kāi)學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟醫院病案科見(jiàn)習那段時(shí)間。每天都很有規律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。

病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來(lái)都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關(guān)愛(ài)有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書(shū)本上學(xué)不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類(lèi)，也學(xué)到了很多醫學(xué)知識。

在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見(jiàn)習，我向他們了解了見(jiàn)習內容及如何聯(lián)系有關(guān)負責人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來(lái)，并為我們分配了任務(wù)。

剛開(kāi)始，由于對整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡(jiǎn)單的工作如對剛送過(guò)來(lái)的病歷進(jìn)行去訂書(shū)針，重新整理，排序，再裝訂，并書(shū)寫(xiě)病案號及封面的內容。科室的阿姨們對我們要求很?chē)溃谶@里一丁點(diǎn)的差錯都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見(jiàn)習期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過(guò)院的病人病歷，還要把老病歷查找出來(lái)，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復印和醫學(xué)研究。

整理好并確定無(wú)誤之后，還要把病歷的首頁(yè)部分基本內容輸入查詢(xún)系統，以便復印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢(xún)。這是個(gè)很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們去做。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫(xiě)的項目，幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見(jiàn)她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認真的完成每份病歷的輸入，沒(méi)有任何抱怨，從中我學(xué)習到要認真對待我們的學(xué)習生活中的每一件事情，做好自己應該做的。

輸入查詢(xún)系統之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書(shū)寫(xiě)是否合格，是否漏寫(xiě)了很重要的內容或缺少必須的如手術(shù)知情書(shū)等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應的科室，讓他們補齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因為需要復印近期的病歷的很多。也方便醫生教授及學(xué)生做病歷研究，寫(xiě)科研論文之類(lèi)。

對于在庫房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬(wàn)份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進(jìn)行排序，同濟醫院的病人很多，病案號也很長(cháng)，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數相同的分成幾類(lèi)，依次類(lèi)推，直致把百位數以前的病歷全部按病案號分好類(lèi)，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。

最后幾天，在復印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復印病歷，作醫療保險，工傷保險，公司報銷(xiāo)，法醫鑒定及看病復查之類(lèi)時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無(wú)覓處”，最后才知道是被有些醫生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì )了我們要細心做好工作，不然麻煩不說(shuō)，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。

由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統，以便需要的時(shí)候打印出來(lái)。這也是很復雜的一項工作。

見(jiàn)習這段時(shí)間，我感觸很多，更多的是對紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見(jiàn)習過(guò)后，花了一段時(shí)間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁(yè)，并結合以前在聽(tīng)講座報告中作的筆記，對電子病歷的有關(guān)現狀做了一個(gè)總結。

在同濟醫院病案科見(jiàn)習期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬(wàn)病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會(huì )造成巨大的麻煩。有時(shí)候，就想如果電子病歷得到實(shí)施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊！雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。

像同濟醫院這樣的'全國知名的三級甲等醫院，都沒(méi)有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷（EPR）這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實(shí)施普及。其過(guò)程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。

 

概念

如果對電子病歷的定義只是簡(jiǎn)單的病歷電子化文本化數據化，那就沒(méi)有多少意義。它不僅包含所有醫事人員執行業(yè)務(wù)的記錄，各項檢查，報告結果，影像材料及特殊檢查，醫囑，護理記錄等等，更應該是醫療過(guò)程的全面信息化，是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫院間及醫院和社區的病歷共享和交流，以實(shí)現醫學(xué)信息標準化，提高醫院診療的效率。

意義

2004年美國布什總統提出十年之內在美國全面推行電子病歷，一直沒(méi)有多大進(jìn)展。奧巴馬上臺之后，專(zhuān)門(mén)撥出巨款用于電子病歷的開(kāi)發(fā)實(shí)施普及。包括IBM,微軟，因特爾等國際軟件開(kāi)發(fā)巨頭不惜一切代價(jià)開(kāi)發(fā)健康檔案及電子病歷系統，更不用說(shuō)那些醫院管理者，醫院軟件開(kāi)發(fā)者及院校科研機構了。

其意義簡(jiǎn)單歸結一下幾點(diǎn)：

1.計算機應用面向臨床的發(fā)展，提高醫療效率和質(zhì)量。利于循證醫學(xué)的發(fā)展，幫醫生出主意，做研究。

2.為醫院管理服務(wù)。

3.病人信息的異地共享，用于遠程醫療及遠程教育。

4.為客觀(guān)醫療管理服務(wù)。可以提供大樣本病歷，為科研服務(wù)。想一下，如果使用一個(gè)好的統計軟件，一天也許就可以寫(xiě)出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫生龍飛鳳舞的記錄辨認總結。

技術(shù)要求

電子病歷就需要一個(gè)系統來(lái)實(shí)現，國外總結了上世紀六十年代以來(lái)有關(guān)醫學(xué)的關(guān)鍵詞有一百萬(wàn)之多，由此可以想象要包含這些關(guān)鍵詞的電子病歷系統該是多么龐大復雜。

總結了一下，應有以下技術(shù)要求：

1．病歷的數據模型。這個(gè)不難，關(guān)鍵要統一，根據一般的體格檢查要求就可以建模。國外有格智能化電子病歷演示，大致是有個(gè)標準人圖形，鼠標點(diǎn)在莫個(gè)部位就會(huì )彈出一個(gè)窗口，比如點(diǎn)擊頭部，就會(huì )提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過(guò)后，系統自動(dòng)提示可能的相關(guān)疾病，比給出處方。但是系統過(guò)于龐大。

2.病歷信息的安全機制，病歷屬于個(gè)人隱私，進(jìn)入這個(gè)系統要有認證才可訪(fǎng)問(wèn)。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫療糾紛的最關(guān)鍵證據，當病人懷疑病歷的真實(shí)性時(shí)，醫院拿不出病歷完整真實(shí)的證據，處于被動(dòng)地位。一些沿海城市的醫院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來(lái)又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國電子病歷應用中一個(gè)真實(shí)而無(wú)奈的片段。

3.儲備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統崩潰。海南的一家醫院實(shí)施電子病歷，存檔的病歷交給衛生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。［文章來(lái)源于 unjs］

4.建立醫生工作站系統，醫生通過(guò)它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸等，還可了解病程中某一指標的動(dòng)態(tài)變化。開(kāi)處方，當使用某一抗生素若干天沒(méi)有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時(shí)做出提醒。

5.符合網(wǎng)絡(luò )標準的遠程病歷，病歷信息交換。

面臨的困難

技術(shù)的瓶頸，沒(méi)有統一的標準，及法律法規支持的缺失導致很多醫院不愿冒險使用電子病歷，可是沒(méi)有冒險沒(méi)有嘗試，就不可能有成功。

05年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實(shí)施，但并不能解決所以的問(wèn)題。無(wú)法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫院?jiǎn)⒂秒娮雍灻@一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護。指紋簽名，費用高，不方便適宜采用。為了保險起見(jiàn)，有些醫院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險做法。

 

在中國，隨著(zhù)醫療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀(guān)念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實(shí)施。

電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統一，表現形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時(shí)七年近千人參與的國際組織HL7《電子病歷系統功能》得到美國國家標準局的正式批準成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國家標準，該標準集中了世界上眾多該領(lǐng)域專(zhuān)家的心血和智慧。

“目前，電子病歷在我國沒(méi)有得到法律上的認可和保障，對其安全性沒(méi)有統一的法規，尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識不斷增強，醫患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì )引發(fā)更多的醫療糾紛。”今年5月11日，在上海舉行的電子病歷全國性研討會(huì )上，廣東省衛生統計信息中心主任、廣東省衛生信息網(wǎng)絡(luò )協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的經(jīng)驗之談?dòng)质且馕渡铋L(cháng)的提示。

電子病歷的推廣實(shí)施，任重而道遠。最近聽(tīng)有人說(shuō)武漢協(xié)和醫院要在未來(lái)幾個(gè)月實(shí)施電子病歷，這也是個(gè)很大膽又有風(fēng)險的嘗試，但沒(méi)有嘗試就不可能成功，因為有風(fēng)險才能有高回報高效益。

在病案科見(jiàn)習的過(guò)程中，也意識到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動(dòng)力不足就是其中的一個(gè)方面。增加了我們幾個(gè)見(jiàn)習生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會(huì )帶來(lái)更多的效益。病案管理工作是衛生管理系統一個(gè)重要的項目，需要國家和醫院更多的投