公傷報告單
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日期
姓 名 性 別 年 齡 所 屬 單 位部 組 班負 傷 時(shí) 間上下負傷地點(diǎn) 負 傷 原 因 負 傷 情 形 處 置 方 法
- 已送 醫院醫治，需住院
□ 已送醫，按準予請假 日 □裁 決廠(chǎng)長(cháng) 科長(cháng) 組長(cháng) 班長(cháng)
第一聯(lián)：原單位存
第二聯(lián)：送人事部門(mén)
第三聯(lián)：送安全衛生部門(mén)
日期 第一聯(lián)：原單位存 第二聯(lián)：送人事部門(mén) 第三聯(lián)：送安全衛生部門(mén)
