醫療事故協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)

醫療事故協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)

醫療事故協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)

甲方：____________________(醫療機構)

乙方：______________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的'情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____

身份證號：_____ 住院號：_____

疾病診斷：_____

治療結果： _____

二、 方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費：_____元;

2、誤工費：_____元;

3、住院伙食補助費：_____元;

4、陪護費：_____元;

5、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7、喪葬費：_____元;

8、被撫養人生活費：_____元;

9、交通費：_____元;

10、住宿費：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：_____元(不超過(guò)2人)

合計：_____元

五、_償款給付時(shí)間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____ 乙方：_____

代理人：_____ 代理人：_____

日期：_____ 日期：_____

見(jiàn)證人：_____

日期：_____

注：具體條款根據不同情況可以增減