關(guān)于行政復議的決定書(shū)格式(行政復議決定書(shū)格式)
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_________字( )第 號
申請人：(公民：姓名，住址;法人或者其他組織：名稱(chēng)，地址)
被申請人：(名稱(chēng)，地址)
申請人不服被申請人________年________月_______日作出的'具體行政行為，依法向本機關(guān)申請行政復議。請求__________________________________________________。
申請人稱(chēng)：________________
被申請人稱(chēng)：_______________
經(jīng)審查查明：________________________________________________
_________________________________________________________。
本機關(guān)認為：________________________________________________。
根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條的規定，本機關(guān)決定： ____________________________________________________________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政復議決定書(shū)之日起__________日內向 ____________________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決，請于__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(蓋章)
行政復議決定書(shū)格式
行政復議決定書(shū)格式
行政復議決定書(shū)格式1
_________字( )第 號
申請人：(公民：姓名，住址;法人或者其他組織：名稱(chēng)，地址)
被申請人：(名稱(chēng)，地址)
申請人不服被申請人________年________月_______日作出的具體行政行為，依法向本機關(guān)申請行政復議。請求__________________________________________________。
申請人稱(chēng)：________________
被申請人稱(chēng)：_______________
經(jīng)審查查明：________________________________________________
_________________________________________________________。
本機關(guān)認為：________________________________________________。
根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條的規定，本機關(guān)決定： ____________________________________________________________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政復議決定書(shū)之日起__________日內向 ____________________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決，請于__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(蓋章)
行政復議決定書(shū)格式2
申 請 人：王某
被申請人：xx市xx區人力資源和社會(huì )保障局
申請人因不服被申請人xxxx年4月19日作出的《工傷認定決定書(shū)》(穗云人社工傷認〔xxxx〕*號)，于xxxx年6月12日向本局申請行政復議，請求撤銷(xiāo)該決定書(shū)，本局已依法予以受理。
申請人訴稱(chēng)：
作為某集團公司的一名員工響應公司的工作安排，積極執行各項工作安排。xxxx年5月20日清晨，公司組織客戶(hù)清遠水上樂(lè )園及漂流項目游玩，我被公司指派帶領(lǐng)大約40名客戶(hù)座一輛大巴前往游樂(lè )目的地，這一天我的工作就是帶領(lǐng)客戶(hù)到指定地點(diǎn)進(jìn)行制定項目的游玩。20日上午10點(diǎn)多到達目的地，在帶領(lǐng)公司客戶(hù)參加水滑梯項目時(shí)發(fā)生意外，導致申請人(王某)右腿骨折，事故發(fā)生后公司派人將我送到清遠市醫院急診部診斷為：右腿脛骨平臺粉碎性骨折，為慎重公司又派人派車(chē)將我送至xx市某醫院，確診為右腿脛骨平臺粉碎性骨折并在該院接受手術(shù)治療，此過(guò)程參加會(huì )議的客戶(hù)及公司人員皆能證明。同時(shí)申請人公司行政部經(jīng)理洪某了解全部過(guò)程并出具了證言證詞證明申請人是因工作而受到意外受傷。
被申請人闡述申請人不符合《工傷保險條例》第十四條及第十五條視同工傷的規定，實(shí)屬條例不清玩忽職守。《工傷保險條例》第十四條第四小項規定在工作時(shí)間，因履行工作職責受到傷害和意外應當視為工傷，同時(shí)第五項明確規定(因工外出期間，由于工作原因受到傷害或發(fā)生事故)應當認定為工傷，以上兩條規定申請人完全符合條例規定。
申請人提交的主要材料：《工傷認定決定書(shū)》(穗云人社工傷認〔xxxx〕*號)、《工傷認定申請受傷起因及過(guò)程說(shuō)明附件》、《病歷》、《事故在場(chǎng)證明》等。
被申請人答稱(chēng)：
xx市某化妝品有限公司于xxxx年3月21日提交工傷認定申請報告、企業(yè)注冊基本資料、病歷等材料，以《工傷認定申請表》的形式向我局申請工傷認定。
我局綜合相關(guān)材料查明:一、xx市某化妝品有限公司是經(jīng)工商行政管理部門(mén)登記注冊的合法企業(yè)，法定代表人：劉某，具備合法的勞動(dòng)用工資格;二、申請人與xx市某化妝品有限公司存在勞動(dòng)關(guān)系;三、xxxx年7月20日12時(shí)30分左右，申請人帶領(lǐng)客戶(hù)到某景區游玩，其從景區水上樂(lè )園水上滑梯滑下時(shí)，不慎撞傷右腳。送經(jīng)清遠市某醫院治療診斷為：“右脛骨平臺骨折”。
我局認為：申請人帶領(lǐng)客戶(hù)到某景區游玩時(shí)不慎撞傷的情形，不符合國務(wù)院《工傷保險條例》第十四條應當認定工傷和第十五條項視同工傷的規定，不應認定為工傷。因此，我局于xxxx年4月19日根據國務(wù)院《工傷保險條例》第十四條應當認定為工傷及第十五條視同工傷的規定，作出認定申請人此次受傷為非工傷的《工傷認定決定書(shū)》(穗云人社工傷認〔xxxx〕*號)，并依法于當月21日直接送達xx市某化妝品有限公司和申請人。
本局經(jīng)審理后查明：
申請人是xx市某化妝品有限公司的員工。xxxx年3月21日xx市某化妝品有限公司以《工傷認定申請表》的`形式向被申請人提出工傷認定的申請，述稱(chēng)：xxxx年7月20日12時(shí)30分左右，王某帶領(lǐng)客戶(hù)到某景區游玩，其從景區水上樂(lè )園水上滑梯滑下時(shí)，不慎撞傷右腳。送經(jīng)清遠市某醫院治療診斷為：“右脛骨平臺骨折”。被申請人受理后即展開(kāi)調查，后于xxxx年4月19日以申請人受傷情形不符合國務(wù)院《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定為由，作出認定為非工傷的《工傷認定決定書(shū)》(穗云人社工傷認〔xxxx〕*號)，并依法于當月21日直接送達xx市某化妝品有限公司和申請人。
本局認為：
本案中，申請人王某于xxxx年7月20日12時(shí)30分左右帶領(lǐng)客戶(hù)游玩中不慎從水上滑梯滑下撞傷右腳的情形，符合國務(wù)院《工傷保險條例》第十四條第(五)項和《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于執行<工傷保險條例>若干問(wèn)題的意見(jiàn)(二)》(人社部發(fā)〔xxxx〕29號)第四點(diǎn)的規定，依法應認定申請人該次受傷為工傷。被申請人作出不認定申請人為工傷的《認定工傷決定書(shū)》(穗云人社工傷認〔xxxx〕*號)屬適用政策法規依據錯誤，依法應予以撤銷(xiāo)。
本局決定：
根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條第一款第(三)項的規定，變更被申請人xxxx年4月19日作出的《認定工傷決定書(shū)》(穗云人社工傷認〔xxxx〕*號)為：認定申請人xxxx年7月20日12時(shí)30分因工外出期間，由于工作原因受到事故的傷害為工傷。
申請人如不服本局行政復議決定，可以在收到本《行政復議決定書(shū)》之日起15日內，向有管轄權的人民法院起訴。
二0xx年七月十九日