血液濾過(guò)(什么叫“血液濾過(guò)”,具體定義是,包括哪些步驟,用哪些醫(yī)療裝置)
1.什么叫“血液濾過(guò)”,具體定義是,包括哪些步驟,用哪些醫(yī)療裝置
血液濾過(guò)技術(shù)是通過(guò)機(jī)器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過(guò)壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate），同時(shí)，補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達(dá)到血液凈化的目的。
整個(gè)過(guò)程模擬腎小球的濾過(guò)功能，但并未模仿腎小管的重吸收及排泌功能，而是通過(guò)補(bǔ)充置換液來(lái)完成腎小管的部分功能。血液濾過(guò)與血液透析的原理上不同。前者通過(guò)對(duì)流作用及跨膜壓（transmembrane pressure,TMP）清除溶液及部分溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率取決于超濾量及濾過(guò)膜的篩漏系數(shù)（sieving coefficient）；而后者則是通過(guò)彌散作用清除溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率與溶質(zhì)的當(dāng)量成正比。
因此血液透析比血液濾過(guò)有更高的小分子物質(zhì)清楚率，而血液濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)清除率高于血液透析。
2.什么是血液濾過(guò)?
血液透析雖然能實(shí)現(xiàn)腎臟替代所需的物質(zhì)清除和脫水功能， 然而其實(shí)現(xiàn)原理與人體的腎臟并不一致，為此，人們就設(shè)想完全 模擬腎臟的工作模式，以求達(dá)到更好的腎臟替代效果。
人體腎臟在生理情況下是通過(guò)產(chǎn)生尿液來(lái)完成其排泄代謝 廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的。 尿液的生成依賴腎小球的 濾過(guò)和腎小管的重吸收作用。
腎小球?yàn)V過(guò)率取決于腎血流量、濾 過(guò)壓力、濾過(guò)膜面積和通透性等因素。兩個(gè)腎臟腎小球基底膜面 積總和為1。
5m2，血楽流量600ml/min，腎小球有效濾過(guò)壓 6。0kPa，濾過(guò)率125ml/min。
全日的原尿量為180L，經(jīng)腎小管將 大部分的水和有用物質(zhì)重吸收后，最后排出的尿液僅為原尿量的 1%左右，約 1500ml。 血液濾過(guò)（HF）是模擬腎臟的濾過(guò)-重吸收原理設(shè)計(jì)的一種血 液凈化方法。
它是將患者的血液引入具有良好通透性并與腎小 球?yàn)V過(guò)面積相當(dāng)?shù)母咄ㄍ感阅V器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，在跨 膜壓的驅(qū)動(dòng)下，使濾過(guò)膜孔徑范圍內(nèi)的所有溶質(zhì)隨水分均以相同 的速度跨膜濾出（以對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的方式清除溶質(zhì)），從而清除潴留于 血中的有毒代謝產(chǎn)物（溶質(zhì)）及過(guò)多的水分，這一過(guò)程相當(dāng)于腎小 球的濾過(guò)功能；在清除溶質(zhì)和水分的同時(shí)補(bǔ)入一定量的置換液 （含有與生理狀態(tài)接近的電解質(zhì)、堿基和滲透壓等），維持體液平 衡，這一過(guò)程相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。 血液濾過(guò)（HF）的濾過(guò)率大小取決于濾過(guò)膜的面積、跨膜壓、篩選系數(shù)和血流量。
濾過(guò)器的膜面積可以接近于腎小球的膜面 積，但由于體外循環(huán)的血流量?jī)H為腎血流量的1/6?1/3，因此在 血液濾過(guò)機(jī)器設(shè)備上必須具備精確的跨膜壓力控制與調(diào)節(jié)裝置， 以較大的壓差才能獲得與腎小球可比的濾過(guò)率，而每一次HF治 療中的濾液量要達(dá)到20L左右，才能達(dá)到較好的治療效果。 一般 的計(jì)算方式是：濾出總量（廢液量）=超濾量+補(bǔ)液量。
在進(jìn)行血 液濾過(guò)時(shí)，對(duì)于超濾的總量和速度問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)患 者的具體情況而定，并且在平時(shí)的血液濾過(guò)中注意積累經(jīng)驗(yàn)。 血液濾過(guò)采用高通透性濾過(guò)膜、利用壓力梯度，通過(guò)對(duì)流原 理，清除中、小分子能力相等，對(duì)中分子溶質(zhì)的清除優(yōu)于血液透 析。
腎小球?yàn)V過(guò)膜的截留分子質(zhì)量為70 000D，血液濾過(guò)器濾過(guò) 膜的分子截留量為10 〇〇〇?50 000D，最近已有報(bào)道新合成的膜 分子截留量達(dá)60 000D。一些中大分子物質(zhì)如甲狀旁腺素 （PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）等均小于濾過(guò)器膜分子截留量，故 HF時(shí)可被清除。
3.血液濾過(guò)的適應(yīng)癥
基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。
（一）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反復(fù)測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。
（二）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%~50%，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)椋?/p>
1、血濾時(shí)能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；
2、血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則不升高；
3、血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重；
4、避免了醋酸鹽的副作用；
5、血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；
6、血濾時(shí)濾過(guò)膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對(duì)年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；
7、血濾時(shí)返回體內(nèi)血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低。
（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%~25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。
（五）急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對(duì)心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 。
（六）肝昏迷許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。
4.血液灌流器的注意事項(xiàng)：
1使用前不需再次滅菌。注意檢查灌流器外殼有無(wú)破損或過(guò)期，如有禁止使用。
2不要將灌流器灌注液放掉，以免重新排氣（按6.1.2操作）
3本品為易碎品，加緊時(shí)不能用力過(guò)大；排氣時(shí)禁用金屬器械敲打，以防損壞。
4嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓變化，特別注意灌流初期由于血容量減少引起引起的血壓下降，采取相應(yīng)的措施。 5為防止灌流過(guò)程中發(fā)生致熱、寒戰(zhàn)，可在灌流開始時(shí)，從靜脈壺給地塞米松5mg-10mg。
6個(gè)別患者灌流開始可能因失血、環(huán)境溫度低，出現(xiàn)寒戰(zhàn)。一旦發(fā)生可對(duì)癥處理，以免凝罐
7凝血將使灌流效果大減，甚至被迫終止灌流。其原因：一是肝素用量不足（灌流器的肝素化和全身的肝素化）及灌流器肝素化時(shí)間短；二是血流量不足，100ml/min以下極易凝血；三是環(huán)境溫度低。當(dāng)動(dòng)脈端壓力升高時(shí)，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理，必要時(shí)更換一只灌流器繼續(xù)灌流。
8因HP治療中血小板有不同程度的下降，如需二次HP治療，應(yīng)常規(guī)檢查血小板
9對(duì)伴有凝血障礙的嚴(yán)重肝病患者，如重型肝炎、肝衰竭等建議采用血漿灌流，以減少血小板降低的風(fēng)險(xiǎn)
10血液灌流與血液透析、血液濾過(guò)并用時(shí)，應(yīng)將灌流器串聯(lián)在透析器前，否則容易凝血。
11為防止凝罐，對(duì)有高凝傾向的患者可在灌流過(guò)程中，每進(jìn)行30min，用氯化鈉注射液快速?zèng)_洗并轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器。
12如條件允許，全身肝素化可選用低分子肝素抗凝。
13在沒有氣泡檢測(cè)，只靠一個(gè)血泵進(jìn)行血液灌流時(shí)，要嚴(yán)密觀察，禁止空氣進(jìn)入患者體內(nèi)。
14極個(gè)別患者在灌流數(shù)分鐘內(nèi)，一旦發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)立即終止灌流，對(duì)癥治療。
5.血液濾過(guò)的適應(yīng)癥有哪些
（一）高血容量所致心力衰竭 在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被列為血透禁忌證，而血液濾過(guò)則可以治療心衰。
因?yàn)?①血液濾過(guò)能迅速清除過(guò)多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷； ②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力； ③血液濾過(guò)脫水過(guò)程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷； ④血液濾過(guò)時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。 （二）頑固性高血壓 血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血液濾過(guò)治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。
血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血液濾過(guò)能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。
另一方面血液濾過(guò)時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。 （三）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留 接受血液濾過(guò)治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%~50%，但在血液濾過(guò)治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。
6.血液凈化技術(shù)的脈管濾過(guò)
連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（Continuous Arteriovenous Hemofiltration,CAVH）,CAVH是利用動(dòng)靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過(guò)小型濾過(guò)器，以達(dá)到血液濾過(guò)的作用。其特點(diǎn)為：低濾過(guò)率，不需用血液濾過(guò)機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。特別適用急性腎功能衰竭現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。
方法
1.建立動(dòng)、靜脈通道及肝素化法：同血透。
2.濾過(guò)器：常用的有聚砜膜血液濾過(guò)器，聚胺膜血液濾過(guò)器等。
3.將患者的動(dòng)、靜脈端分別與血液濾過(guò)器的動(dòng)、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置于病床最低處，使其負(fù)壓為392.15Pa(40cmH2O)，便可獲得濾出液300~500ml/小時(shí)。
