醫保異地報銷(xiāo)調查報告(異地醫保報銷(xiāo)流程)

醫保異地報銷(xiāo)調查報告

醫保異地報銷(xiāo)調查報告

異地就醫即時(shí)結算，是許多流動(dòng)人口的心愿。目前，人社部門(mén)已提出了“市級—省內—跨省”的全國醫保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路。專(zhuān)家建議，要真正實(shí)現異地就醫即時(shí)結算，需要各地之間加強統籌、共享信息，還應當推行屬地監管，避免基金浪費;強化分級診療，防范“擠出效應”。

日前，海南已與30個(gè)省份簽訂合作協(xié)議，率先實(shí)現異地就醫結算全覆蓋。如今有這樣一個(gè)群體：他們在居住地生病就醫，卻要返回原參保地報銷(xiāo)醫療費用。在人口流動(dòng)日益頻繁的背景下，異地就醫尤其是跨省就醫，能否普遍實(shí)現即時(shí)結算?醫保“全國漫游”，還要等多久?本報記者進(jìn)行了采訪(fǎng)。

　　回老家報銷(xiāo)，等3周才能領(lǐng)到錢(qián)

醫保病人跨省異地就醫無(wú)法即時(shí)結算，是長(cháng)期困擾各地醫保機構和參保人的難題。

2009年，廣州開(kāi)始嘗試開(kāi)拓跨省異地就醫。由于各地醫保政策、參保水平、報銷(xiāo)范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個(gè)省級醫療保險經(jīng)辦機構，及福州、南昌、長(cháng)沙、南寧、成都等泛珠三角省會(huì )城市醫保經(jīng)辦機構，簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會(huì )城市社會(huì )醫療保險異地就醫合作框架協(xié)議》，共同探索實(shí)施泛珠三角區域醫療保險參保人異地就醫即時(shí)結算工作。

在北京，醫保參保的患者到河北燕郊的燕達醫院住院、急診或生育，可以回北京報銷(xiāo)。“至今仍未實(shí)現異地醫保即時(shí)報銷(xiāo)。”醫院相關(guān)負責人介紹說(shuō)，“在京參保患者來(lái)燕郊看病后，僅報銷(xiāo)流程一般得走三四個(gè)月，最快也需要一個(gè)月左右。這還不包括報銷(xiāo)前復雜的異地安置手續辦理時(shí)間。”

王德君老大爺今年68歲，來(lái)自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買(mǎi)了新房，把他接了過(guò)來(lái)。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫保手續。“先辦暫住證，然后到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了。”

不過(guò)，王德君直到真生病住院才發(fā)現，這一套繁瑣的程序也只是省下來(lái)一份轉診證明。真要報銷(xiāo)的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒(méi)少：住院之后，首先得跟老家的醫保中心報告，“是什么病、在哪家醫院看的，都得說(shuō)清，還得具體到病床號。”

出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷(xiāo)。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當時(shí)報，讓我3周以后再去領(lǐng)報銷(xiāo)的錢(qián)。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個(gè)星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過(guò)去了，結果沒(méi)我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過(guò)去。”

這套報銷(xiāo)程序走下來(lái)，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫保結算，更難。”

需提高統籌層次，推動(dòng)信息共享

今年《政府工作報告》提出，要加快推進(jìn)基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫結算。促成異地醫保結算，目前面臨哪些現實(shí)挑戰?

中國社會(huì )科學(xué)院法學(xué)所長(cháng)期研究社會(huì )保障的副研究員董文勇認為，醫保異地實(shí)時(shí)結算的確契合了很多人的實(shí)際需求。不過(guò)，要真正實(shí)現醫保異地實(shí)時(shí)結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫保統籌層次較低。

由于各統籌地區“三個(gè)目錄”(基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目)均不相同，因此對不同地區的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫實(shí)時(shí)結算帶來(lái)很大困難。

“假設醫保基金按縣級統籌來(lái)進(jìn)行計算，則每一種醫療保險制度都可能有幾千個(gè)不同的醫療保險方案。醫保起付線(xiàn)、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫療機構和醫保機構管理能力的極大挑戰。”董文勇說(shuō)。

第二個(gè)問(wèn)題，就是如何實(shí)現全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒(méi)有建立統一的醫保異地就醫信息技術(shù)規范及標準，各地只能依據當地情況自行開(kāi)發(fā)，普遍缺乏統一的設計思想和長(cháng)遠規劃，造成各統籌區域間的網(wǎng)絡(luò )信息不聯(lián)通，數據資源無(wú)法共享，客觀(guān)上制約了異地醫保結算的實(shí)現。

在廣州，異地就醫和醫保結算也面臨一些現實(shí)困難。

據介紹，異地就醫是病人與醫院直接結算，但醫院與病人所在的醫保基金還是記賬管理。如果結算周期拉長(cháng)，會(huì )對就醫醫院造成壓力。同時(shí)，各地基金規模、支付能力參差不齊，外出就醫人數眾多，必定大幅增加醫療支出，讓一些支付能力偏弱的`地區增加支付壓力。再加上各地醫保政策、參保水平、報銷(xiāo)范圍的固有差異，要達到異地就醫直接支付的良性運轉，還需要假以時(shí)日、慢慢磨合。

　　應實(shí)行屬地監管，強化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞發(fā)布會(huì )，提出了推進(jìn)全國醫保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實(shí)行市級統籌，二是解決省內異地就醫的問(wèn)題，三是解決跨省異地就醫的問(wèn)題。

從現階段的實(shí)踐情況看，由于各統籌地區經(jīng)濟發(fā)展水平及醫療資源配置差異性很大，實(shí)現最終目標還有較長(cháng)的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統籌區域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算模式。遠期目標則應當是統一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設施目錄，實(shí)現異地就醫全國聯(lián)網(wǎng)結算。

董文勇建議，要盡快實(shí)現醫保省級統籌，實(shí)現參保人員標準統一。“提高統籌層次，既是保障醫保公平性的需要，也是完善醫保關(guān)系轉移接續機制的重要條件。”他認為，目前城鄉居民醫療保險是兩個(gè)制度、兩套經(jīng)辦機構。要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿(mǎn)足群眾的醫療服務(wù)需求，解決基本醫療負擔。

其次，董文勇建議盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫保信息互通，是實(shí)現跨省異地醫保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統一的信息平臺。

第三，董文勇建議還要實(shí)行醫保屬地監管。醫保基金的監管，本來(lái)就是醫保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫，又進(jìn)一步增加了醫保基金的監管難度。建議實(shí)行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)的監管不便，避免醫保基金的浪費。

不過(guò)，解決跨省異地就醫問(wèn)題的同時(shí)，也可能會(huì )帶來(lái)一些其他的負面影響。

首先，如果跨省異地就醫能夠實(shí)現即時(shí)結算，那么醫療條件較差地區的許多患者會(huì )流向大醫院就醫，導致醫保資金、各種醫療資源向大城市、大醫院聚集。這樣將使得地區之間醫療水平的不平衡加劇。其次，外地患者涌入可能會(huì )形成對本地患者的“擠出效應”，使得本地患者“看病難”現象進(jìn)一步加劇。

董文勇認為，在推進(jìn)異地醫保報銷(xiāo)全面鋪開(kāi)的同時(shí)，強化分級診療等輔助政策勢在必行。分級診療制度趨于完善之后，患者在參保當地可以更方便地就醫，就不會(huì )受異地醫保結算的“吸引”、一有病就跑到醫療資源較集中的城市問(wèn)診。對于異地居住的人來(lái)說(shuō)，如果在非參保居住地的社區醫院能看好病且能走醫保，就不用非得前往三甲醫院，在自己得到方便的同時(shí)，也不至于讓大醫院人滿(mǎn)為患。

異地醫保報銷(xiāo)流程

異地醫保報銷(xiāo)流程

異地醫保報銷(xiāo)流程是怎樣的，大家清楚嗎?今天小編就為大家整理了相關(guān)內容，快一起來(lái)看看吧!

由所在單位經(jīng)辦人員持住院病歷首頁(yè)復印件、醫囑單復印件、出院病情診斷書(shū)、費用清單及有效費用單據等材料(異地轉診轉院現金報銷(xiāo)還需攜帶轉診轉院審批表;

非定點(diǎn)急癥住院的需帶原始門(mén)診搶救病歷及檢查檢驗單)于每月10日前上報所屬醫療保險經(jīng)辦機構。

各區將受理的有關(guān)費用單據進(jìn)行錄入，并將初審后的相關(guān)材料于每月20日前上報市醫療保險管理辦公室審核結算一處。

按照基本醫療保險制度的規定，參保人員因病住院發(fā)生的住院醫療費用應由基本醫療保險統籌基金按規定的比例給予報銷(xiāo)或支付，支付規定是：

第一、參保人員必須在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫、住院。在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，基本醫療保險基金是不予支付的;

第二、發(fā)生的住院醫療費用中屬于符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的范圍和給付標準的醫療費用，才能由基本醫療保險按規定的比例予以支付。

第三、統籌基金支付住院醫療費用的范圍是：“起付標準”以上至“封頂線(xiàn)”的符合基本醫療保險規定的`住院醫療費用，才能由統籌基金按規定的比例予以支付。

第四、發(fā)生的住院醫療費用中除基本醫療保險按規定的比例予以支付外，個(gè)人仍然要負擔一定比例的費用。

異地看病、買(mǎi)藥、住院，怎么結算?

根據2015年印發(fā)的《河北省醫療保險異地就醫直接結算經(jīng)辦規程(試行)》，參保人員在省內跨統籌區就醫、購藥及醫療費結算采用以下方式：

異地門(mén)診(購藥)：

參保人員在省內跨統籌區門(mén)診就醫、購藥，使用社保卡在任何一家就醫地的異地定點(diǎn)醫療機構都可以直接掛號門(mén)診就醫，在就醫地定點(diǎn)藥店購藥，其發(fā)生報銷(xiāo)范圍內的醫療費使用個(gè)人賬戶(hù)直接結算。個(gè)人賬戶(hù)用完后，其就醫結算按參保地醫保政策規定執行。

異地住院：

辦理長(cháng)期異地就醫登記備案的參保人員異地住院，須到本人居住地選擇的定點(diǎn)醫療機構住院治療，本人在居住地選擇的醫療機構，為確定的異地定點(diǎn)醫療機構，住院發(fā)生的醫療費，使用社保卡按參保地政策待遇標準直接結算。

急診異地住院：

參保人員因患急診搶救病種，按急診辦理異地住院的，所住醫療機構為省內確定的異地定點(diǎn)醫療機構，且參保地經(jīng)辦機構在規定的時(shí)間內為其辦理臨時(shí)異地就醫登記備案的，住院發(fā)生的醫療費，使用社保卡按參保地政策待遇標準直接結算。