常用的發(fā)表偏倚衡量方法(簡(jiǎn)述病因研究中的偏倚的種類(lèi)及控制措施)
1.簡(jiǎn)述病因研究中的偏倚的種類(lèi)及控制措施有哪些
定義及種類(lèi)：偏倚是在研究中（從設計到執行的各環(huán)節）的系統誤差及解釋結果的片面性而造成的，使研究結果與其真值出現了某些差值。
因為它是由系統誤差所造成，加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實(shí)，則無(wú)法消除其影響。
因此，必須認識偏倚，從設計起直到整個(gè)研究過(guò)程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上，它們可以歸納為選擇性偏倚、信息（測量、觀(guān)察）性偏倚及混雜（混淆）性偏倚。
（一）選擇性偏倚（selection bias） 在選擇研究對象時(shí)，試驗組和對照組的設立（納入標準）不正確，使得這兩組人在開(kāi)始時(shí)即存在處理因素以外的重大差異，從而產(chǎn)生偏倚。常見(jiàn)的主要有：1.就診機會(huì )偏倚（入院率偏倚，admissionrate bias）由于疾病嚴重程度不同、就醫條件不同、人群對某一疾病的了解和認識程度不同等原因而使患不同種類(lèi)疾病的人（或有某種特性者）的住院率不同。
從醫院選取對照時(shí)，如果沒(méi)有注意到此點(diǎn)，則可引起偏倚。此種偏倚首先由Berkson發(fā)現并記述，因此，將此種偏倚又稱(chēng)為Berkson偏倚或Berkson謬誤（fallacy）。
2.現患病例及新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias，又叫Neyman bias）此種偏倚易出現在病程較短的嚴重致死性疾病，如心肌梗死，部分病例在送到醫院前已死亡，如果只以存活的現患病例為對象，研究某因素的作用，必然產(chǎn)生偏倚。這些死亡病例通常未計入心肌梗死總發(fā)病人數中，以至于所報道的患病數少于實(shí)際的發(fā)病數。
又如，在病例對照研究中有意或無(wú)意排除（或加入）某些病例，也可出現偏倚，如研究吸煙與肺癌的關(guān)系時(shí)，對照組包括了慢性支氣管炎和冠心病，由于此二病均與吸煙有關(guān)，所以吸煙與肺癌的OR減低，甚至于看不出吸煙作為肺癌的病因作用。患病后改變生活習慣也可以使用病例對照方法探討病因出現偏倚，如患肺癌后戒煙，患高血壓后將飲食口味調淡、不吃動(dòng)物脂肪（肥肉）、適當增加體力活動(dòng)等等，都可在病例對照研究中使這些因素的病因作用被抵消。
又如，乳腺癌與利血平關(guān)系的病例對照研究，在對照組中排除了心血管病人（其中有相當多的高血壓病人，他們服用利血平），所以得出利血平是乳腺癌的危險因素的結論。另一個(gè)研究將全部病例均納入，則未發(fā)現此相關(guān)。
3.檢出信號偏倚（detectionsignal bias,unmasking bias）某因素如能引起或促進(jìn)某癥候（與所研究疾病的體征或癥狀類(lèi)似）的出現，使患者因此而去就醫，這就提高了該病的檢出機會(huì )，使人誤以為某因素與該病有因果聯(lián)系。這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱(chēng)為檢出信號（或檢出癥候）偏倚。
如，曾有研究發(fā)現子宮內膜癌與絕經(jīng)期服用雌激素有關(guān)。這個(gè)研究結果是因為絕經(jīng)期婦女服用雌激素會(huì )引起不規則子宮出血，因此而就醫，得到檢查子宮內膜的機會(huì )較多，從而增加了發(fā)現子宮內膜癌的機會(huì )。
不服用雌激素的子宮內膜癌常無(wú)明顯癥狀，發(fā)現機會(huì )較少。以刮宮或子宮切除作為診斷子宮內膜癌的診斷時(shí)，絕經(jīng)期服用雌激素的OR為1.7，而以子宮出血就診者的OR為9.8，二者相差懸殊。
顯然，以子宮出血就診增高了OR。此類(lèi)偏倚即檢出信號偏倚。
4.無(wú)應答偏倚（non-responsebias）即研究對象對研究?jì)热莓a(chǎn)生不同的反應而造成的偏倚。如用通信方式調查吸煙情況，不吸煙者與吸煙者的應答率可以相差懸殊。
無(wú)應答者的暴露或患病狀況與應答者可能不同。如果無(wú)應答者比例較高，則使以有應答者為對象的研究結果可能存在嚴重偏倚。
所以在研究報告中必須如實(shí)說(shuō)明應答率，并評價(jià)其對結果可能造成的影響。與一部分人無(wú)應答相反的情況是有一部分人特別樂(lè )意或自愿接受調查或測試。
這些人往往是比較關(guān)心自身健康或自覺(jué)有某種疾病，而想得到檢查機會(huì )的人。他們的特征或經(jīng)歷不能代表目標人群。
由此造成的偏倚稱(chēng)為志愿者偏倚（volunteer bias）。總之，無(wú)論什么原因使觀(guān)察組與對照組成員不是來(lái)自同一總體，即可造成除研究因素以外的有關(guān)因素在兩組分布不均衡，從而造成選擇偏倚。
（二）衡量偏倚（measurement bias）或信息偏倚（information bias） 對觀(guān)察組和對照組進(jìn)行觀(guān)察或測量時(shí)存在頻度和（或）強度的差異，而使最終判斷結果時(shí)出現偏倚。在非盲法觀(guān)察時(shí)，由于觀(guān)察者知道誰(shuí)在觀(guān)察組，、誰(shuí)在對照組，更易出現此種偏倚。
1.回憶偏倚（recall bias）特別是在病例對照研究中，需要被觀(guān)察者回憶過(guò)去的情況（甚至久遠的情況，如癌的病因學(xué)研究），回憶的準確性會(huì )受到影響。病例組可能回憶仔細（特別是當懷疑某因素與某病有關(guān)時(shí)，如吸煙、被動(dòng)吸煙與某些癌的關(guān)系，口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內膜癌等），而對照組回憶則可能不那么仔細，尤其當研究者屢次提醒病例組有否這些因素時(shí)（誘導其回答，更容易出現偏倚-尋因性偏倚）。
有時(shí)某種癥狀或狀態(tài)的存在會(huì )誘導產(chǎn)生或加強其與某種因素的聯(lián)系，如前段所舉子宮內膜癌，得出與口服雌激素有聯(lián)系的結論即屬此，稱(chēng)為疑因性偏倚（exposure suspicion bias）。2.疑診偏倚 當觀(guān)察者已知被觀(guān)察者的某些情況時(shí)，在研究時(shí)會(huì )自覺(jué)不自覺(jué)地側重詢(xún)問(wèn)、檢查有關(guān)情況（如對服口服避孕藥的婦女，仔細檢查其有無(wú)下肢血栓性靜脈炎，而對有下肢血栓性靜。
2.如何進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析
敏感性分析一般以Meta分析結果所繪制的森林圖為依據，把肉眼可見(jiàn)的與總體樣本95%CI分布差異相對較大的研究（由最明顯的開(kāi)始）予以排除直至可用固定效應模型分析為止（即I方值小于等于50%，同時(shí)P大于等于0.1），如敏感性分析后依然無(wú)法用固定效應模型分析，則需通過(guò)繼續逐一排除剩余數據樣本以動(dòng)態(tài)觀(guān)測Meta分析結果變化，如結果變化不大（具體標準暫未在2014版考克蘭系統評價(jià)員手冊中有體現，我個(gè)人則是以I方和RR/SMD等統計量變化率作為判斷標準），則說(shuō)明數據合并后穩健性可，可采用隨機效應模型作Meta分析，所得結論有效，但不宜過(guò)于絕對。
而敏感性分析不宜排除過(guò)多數量的數據樣本，我個(gè)人以50%作臨界值，如一個(gè)結局指標需要排除至少50%的納入研究數據樣本，方能使數據合并結果穩健，則說(shuō)明原始納入研究異質(zhì)性大，無(wú)法明確所有納入研究在該結局指標的測量標準、方法基本一致。同時(shí)敏感性分析后剩余數據樣本數我個(gè)人認為最好大于等于3，以便能獲取較有說(shuō)服力的Meta分析結果。
當然我也比較同意上一個(gè)答案的觀(guān)點(diǎn)，敏感性分析的納入研究排除標準可參照Jadad質(zhì)量評分或RoB風(fēng)險偏倚評估結果，但我認為應補充一個(gè)前提：納入研究中需有相當部分高質(zhì)量研究，即Jadad評分大于等于4分（滿(mǎn)分7分）或符合Standard RCT標準（兼有隨機化、盲法、安慰劑三要素），如納入研究方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，則通過(guò)參照方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結果進(jìn)行敏感性分析的做法意義不大。
發(fā)表性偏倚目前主要通過(guò)倒漏斗圖法判斷，當然也有Egger&Begger's Test，可將偏倚程度量化（適用于納入數據數小于10的結局指標，然而RevMan無(wú)法做此檢驗），發(fā)表性偏倚一般用于對納入數據樣本數（敏感性分析后）大于等于10結局指標的討論。
個(gè)人的小小體會(huì )：系統評價(jià)/Meta分析并沒(méi)有太多固定的模版，每個(gè)研究者所關(guān)注的點(diǎn)可以不一樣，但最好做到有理有據，能自圓其說(shuō)。
以上謹為個(gè)人粗淺看法，如有紕漏之處，歡迎指正！
3.預防醫學(xué)控制混雜偏倚的方法有哪些
偏倚是在研究中（從設計到執行的各環(huán)節）的系統誤差及解釋結果的片面性而造成的，使研究結果與其真值出現了某些差值。因為它是由系統誤差所造成，加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實(shí)，則無(wú)法消除其影響。因此，必須認識偏倚，從設計起直到整個(gè)研究過(guò)程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上，它們可以歸納為選擇性偏倚、信息（測量、觀(guān)察）性偏倚及混雜（混淆）性偏倚。
衡量偏倚（measurement
bias）或信息偏倚（information
bias）
對觀(guān)察組和對照組進(jìn)行觀(guān)察或測量時(shí)存在頻度和（或）強度的差異，而使最終判斷結果時(shí)出現偏倚。在非盲法觀(guān)察時(shí)，由于觀(guān)察者知道誰(shuí)在觀(guān)察組，、誰(shuí)在對照組，更易出現此種偏倚。
1.回憶偏倚（recall
bias）特別是在病例對照研究中，需要被觀(guān)察者回憶過(guò)去的情況（甚至久遠的情況，如癌的病因學(xué)研究），回憶的準確性會(huì )受到影響。病例組可能回憶仔細（特別是當懷疑某因素與某病有關(guān)時(shí)，如吸煙、被動(dòng)吸煙與某些癌的關(guān)系，口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內膜癌等），而對照組回憶則可能不那么仔細，尤其當研究者屢次提醒病例組有否這些因素時(shí)（誘導其回答，更容易出現偏倚-尋因性偏倚）。有時(shí)某種癥狀或狀態(tài)的存在會(huì )誘導產(chǎn)生或加強其與某種因素的聯(lián)系，如前段所舉子宮內膜癌，得出與口服雌激素有聯(lián)系的結論即屬此，稱(chēng)為疑因性偏倚（exposure
suspicion
bias）。
2.疑診偏倚 當觀(guān)察者已知被觀(guān)察者的某些情況時(shí)，在研究時(shí)會(huì )自覺(jué)不自覺(jué)地側重詢(xún)問(wèn)、檢查有關(guān)情況（如對服口服避孕藥的婦女，仔細檢查其有無(wú)下肢血栓性靜脈炎，而對有下肢血栓性靜脈炎的婦女仔細詢(xún)問(wèn)其口服避孕藥的歷史）就可能得出二者有聯(lián)系的結論。但實(shí)際上可能是偏倚所致。
3.沾染偏倚（contamination
bias）對照組成員有意或無(wú)意應用了試驗組的措施。如用低鈉鹽減少鈉攝入與高血壓關(guān)系的研究時(shí)，對照組成員同樣可以購得低鈉鹽（因接受宣傳后認為低鈉鹽可以防止高血壓），從而使判斷結果時(shí)出現偏倚（沾染性偏倚）。試驗組成員有意或無(wú)意接受了研究因素以外的措施，而使結果有利于試驗組，稱(chēng)為干擾。干擾與沾染最容易在非盲法觀(guān)察的條件下發(fā)生。
4.預防醫學(xué)控制混雜偏倚的方法有哪些
偏倚是在研究中（從設計到執行的各環(huán)節）的系統誤差及解釋結果的片面性而造成的，使研究結果與其真值出現了某些差值。
因為它是由系統誤差所造成，加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實(shí)，則無(wú)法消除其影響。
因此，必須認識偏倚，從設計起直到整個(gè)研究過(guò)程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上，它們可以歸納為選擇性偏倚、信息（測量、觀(guān)察）性偏倚及混雜（混淆）性偏倚。
衡量偏倚（measurementbias）或信息偏倚（informationbias） 對觀(guān)察組和對照組進(jìn)行觀(guān)察或測量時(shí)存在頻度和（或）強度的差異，而使最終判斷結果時(shí)出現偏倚。在非盲法觀(guān)察時(shí)，由于觀(guān)察者知道誰(shuí)在觀(guān)察組，、誰(shuí)在對照組，更易出現此種偏倚。
1.回憶偏倚（recallbias）特別是在病例對照研究中，需要被觀(guān)察者回憶過(guò)去的情況（甚至久遠的情況，如癌的病因學(xué)研究），回憶的準確性會(huì )受到影響。病例組可能回憶仔細（特別是當懷疑某因素與某病有關(guān)時(shí)，如吸煙、被動(dòng)吸煙與某些癌的關(guān)系，口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內膜癌等），而對照組回憶則可能不那么仔細，尤其當研究者屢次提醒病例組有否這些因素時(shí)（誘導其回答，更容易出現偏倚-尋因性偏倚）。
有時(shí)某種癥狀或狀態(tài)的存在會(huì )誘導產(chǎn)生或加強其與某種因素的聯(lián)系，如前段所舉子宮內膜癌，得出與口服雌激素有聯(lián)系的結論即屬此，稱(chēng)為疑因性偏倚（exposuresuspicionbias）。 2.疑診偏倚 當觀(guān)察者已知被觀(guān)察者的某些情況時(shí)，在研究時(shí)會(huì )自覺(jué)不自覺(jué)地側重詢(xún)問(wèn)、檢查有關(guān)情況（如對服口服避孕藥的婦女，仔細檢查其有無(wú)下肢血栓性靜脈炎，而對有下肢血栓性靜脈炎的婦女仔細詢(xún)問(wèn)其口服避孕藥的歷史）就可能得出二者有聯(lián)系的結論。
但實(shí)際上可能是偏倚所致。 3.沾染偏倚（contaminationbias）對照組成員有意或無(wú)意應用了試驗組的措施。
如用低鈉鹽減少鈉攝入與高血壓關(guān)系的研究時(shí)，對照組成員同樣可以購得低鈉鹽（因接受宣傳后認為低鈉鹽可以防止高血壓），從而使判斷結果時(shí)出現偏倚（沾染性偏倚）。試驗組成員有意或無(wú)意接受了研究因素以外的措施，而使結果有利于試驗組，稱(chēng)為干擾。
干擾與沾染最容易在非盲法觀(guān)察的條件下發(fā)生。
5.簡(jiǎn)述常用的抽樣方法有哪些
四種基本的抽樣方法：
1.單純隨機抽樣：?jiǎn)渭冸S機抽樣是在總體中以完全隨機的方法抽取一部分觀(guān)察單位組成樣本（即每個(gè)觀(guān)察單位有同等的概率被選入樣本）。常用的辦法是先對總體中全部觀(guān)察單位編號，然后用抽簽、隨機數字表或計算機產(chǎn)生隨機數字等方法從中抽取一部分觀(guān)察單位組成樣本。
其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單直觀(guān)，均數（或率）及其標準誤的計算簡(jiǎn)便；缺點(diǎn)是當總體較大時(shí)，難以對總體中的個(gè)體一一進(jìn)行編號，且抽到的樣本分散，不易組織調查。
2.系統抽樣：系統抽樣又稱(chēng)等距抽樣或機械抽樣，即先將總體中的全部個(gè)體按與研究現象無(wú)關(guān)的特征排序編號；然后根據樣本含量大小，規定抽樣間隔k；隨機選定第i(i
系統抽樣的優(yōu)點(diǎn)是：易于理解，簡(jiǎn)便易行；容易得到一個(gè)在總體中分布均勻的樣本，其抽樣誤差小于單純隨機抽樣。缺點(diǎn)是：抽到的樣本較分散，不易組織調查；當總體中觀(guān)察單位按順序有周期趨勢或單調增加（減小）趨勢時(shí)，容易產(chǎn)生偏倚。
3.整群抽樣：整群抽樣是先將總體劃分為K個(gè)“群”，每個(gè)群包含若干個(gè)觀(guān)察單醫學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理位，再隨機抽取k個(gè)群（k
整群抽樣的優(yōu)點(diǎn)是便于組織調查，節省經(jīng)費，容易控制調查質(zhì)量；缺點(diǎn)是當樣本含量一定時(shí)，抽樣誤差大于單純隨機抽樣。
4.分層抽樣：分層抽樣是先將總體中全部個(gè)體按對主要研究指標影響較大的某種特征分成若干“層”，再從每一層內隨機抽取一定數量的觀(guān)察單位組成樣本。
分層隨機抽樣的優(yōu)點(diǎn)是樣本具有較好的代表性，抽樣誤差較小，分層后可根據具體情況對不同的層采用不同的抽樣方法。
四種抽樣方法的抽樣誤差大小一般是：整群抽樣≥單純隨機抽樣≥系統抽樣≥分層抽樣。
在實(shí)際調查研究中，常常將兩種或幾種抽樣方法結合使用，進(jìn)行多階段抽樣。
6.請教幾個(gè)meta分析的問(wèn)題
進(jìn)行Meta分析過(guò)程中產(chǎn)生的偏倚。
第一大類(lèi)：原始文獻存在的偏倚，也就是試驗中偏倚，包括6類(lèi)：選擇偏倚、實(shí)施偏倚、損耗偏倚、測量偏倚、報告偏倚和其他偏倚。
1. 選擇偏倚（selection bias）
發(fā)生在選擇和分配研究對象時(shí)；
采用隨機分配和分配隱藏的方法可降低選擇性偏倚；
但如果分配隱藏不當，可能會(huì )過(guò)度估計研究結果。
2. 實(shí)施偏倚（performance bias）
發(fā)生在干預措施的實(shí)施過(guò)程中；
系統誤差造成；
對研究者和研究對象采用盲法可以避免實(shí)施偏倚；
但如果對研究對象不盲，可能會(huì )過(guò)度估計研究結果。
3.損耗偏倚（attrition bias）
發(fā)生在研究隨訪(fǎng)過(guò)程中，由于失訪(fǎng)、退出、無(wú)應答原因；
采用合適的統計學(xué)方法，如ITT分析，可減少損耗偏倚。
4. 測量偏倚（detection bias）
發(fā)生在結果測量和分析時(shí)；
對研究結果，可夸大療效達到17%-35%;
一方面，采用統一、標準化測量的方法，可避免測量偏倚；
另一方面，對研究對象和測量者實(shí)施盲法，也可避免測量偏倚。
5.報告偏倚（reporting bias）
發(fā)生在報告研究結果時(shí)；
進(jìn)行研究注冊可避免報告偏倚。
6. 其他偏倚（other bias）
引起高度偏倚風(fēng)險的其他因素；
也是依靠研究注冊，根據計劃書(shū)與全文對比來(lái)判斷。
第二大類(lèi)：Meta分析的偏倚，也就是進(jìn)行Meta分析過(guò)程中產(chǎn)生的偏倚。
根據Felson分類(lèi)法有三種：
1. 抽樣偏倚（sampling bias）
發(fā)生在查找相關(guān)文獻時(shí)；
包括7個(gè)方面：
?發(fā)表偏倚（publication bias）：是Meta分析中影響結果有效性的主要原因，較難控制，是指研究結果的性質(zhì)和方向導致研究成果的發(fā)表與未發(fā)表引起的偏倚；
?索引偏倚（index bias）：由于數據庫中數據標引不準確而導致文獻漏檢；
?查找偏倚（search bias）：由于檢索方法原因導致漏檢或誤檢文獻；
?參考文獻偏倚（reference bias）：依賴(lài)綜述或參考文獻目錄查找文獻時(shí)導致的；
?重復發(fā)表偏倚（multiple publication bias）和主題多重復偏倚（multiply used subjects bias）：某項研究分2篇或多篇以系列形式發(fā)表而導致的；
?英語(yǔ)語(yǔ)種偏倚（english language bias）：檢索文獻時(shí)，由于限定英語(yǔ)文獻而導致的；
?數據提供偏倚（bias in provision of data）：未搜集會(huì )議論文、學(xué)位論文等散在文獻而導致的。
減少抽樣偏倚的方法就是：文獻檢索時(shí)要查全、查新、查準，這也是我們做一篇高質(zhì)量Meta分析報告的基礎吧；
需要考慮的具體因素，在LinkLab 12月6日文章“一文搞定Meta分析”已做詳細介紹，各位看官不妨再回顧下。
2. 選擇偏倚（selection bias）
發(fā)生在根據文獻納入/排除標準選擇符合分析的文獻時(shí)；
包括：納入標準偏倚和選擇者偏倚；
盡量制定明確的、嚴格統一的文獻納入/排除標準，可減少選擇偏倚；
兩人以上采用盲法獨立選擇文獻，也可減少選擇偏倚；
還可以采用敏感性分析，考察不同的文獻納入/排除標準對Meta分析結果的影響。
3.研究?jì)绕校╳ithin study bias）
發(fā)生在資料提取時(shí)；
包括3方面：
?提取者偏倚
?研究質(zhì)量評價(jià)偏倚
?報告偏倚
兩人以上獨立盲法提取資料，有專(zhuān)門(mén)提取數據的表格，一般包括基本信息、研究特征、結果測量等，明確各數據及質(zhì)量評價(jià)統一標準，可降低本偏倚。
此外，Meta分析的偏倚，還有Cochrane分類(lèi)法，其強調主要通過(guò)報告偏倚來(lái)衡量納入研究的完整性，并將報告偏倚分為：發(fā)表偏倚、時(shí)滯偏倚、多重/重復發(fā)表偏倚、發(fā)表位置偏倚、引用偏倚、語(yǔ)言偏倚、結果報告偏倚。根據上面的介紹，大家應該也不難理解引起這些偏倚的原因。
在這些偏倚中，研究最多的就是發(fā)表偏倚，它也是影響Meta分析質(zhì)量的很重要因素。對于它的識別和處理，下期我們繼續哦……
